郭治彬 教授 南昌大学第一附属医院心内科主任医师、硕士生导师

宽QRS心动过速（WQRST）是临床心脏急症，最常见的是室性心动过速（VT）（占80%）。体表心电图（ECG）鉴别室速时最重要指标是房室分离、心室夺获、室性融合波、胸导R波同向性或无RS波、无人区电轴、QRS波形态、手风琴现象及鉴别流程等。

（一）室速的临床分类

特发性室速（ IVT）分类：

在少数室性心动过速患者不伴有明确的器质性心脏病（ECG, UCG, CAG，MRI 正常），亦排除了代谢障碍、电解质异常、Brugada和长QT综合征等促心律失常因素，这种室速被称为特发性室性心动过速（IVT），占所有室速的10%。

根据起源部位分类：1、特发性右心室流出道室速（RVOT-VT, 占IVT80% ）。2、左室特发性室速（ILVT,）3、其他部位的室速。

根据药物反应分类：1、腺苷敏感性室速(RVOT-VT)；2、维拉帕米敏感性室速 (ILVT)。

室速的定位：

1、右室导联(V1-V3)定左右：QRS (RBBB)：来源左室，QRS (LBBB)：来源右室。

2、下壁导联(II、III、AVF)定上下：QRS主波向上：来源流出道；QRS主波向下：来源心尖部（I导主波向下）或基底部（I导主波向上）；QRS主波正负双向：来源流出道与心尖部之间。

（二）、体表ECG鉴别诊断总体思路与步骤：

第一步、观察QRS波节律的规整性:过筛。

阵发性室上速（PSVT）心律绝对齐，室速心律略不齐，房颤伴预激绝对不齐（手风琴现象）。

第二步、分析P波与QRS波的关系：重点、难点

识别：房室分离、心室夺获、室性融合波。

第三步、QRS波形态的分析：重点、热点。

QRS电轴极度右偏（无人区电轴）、胸导联QRS波同向性、无RS波或RS> 100 ms、符合室速的QRS波形态（aVR导联、aVF导联、V1 及V6 导联）、Vi/Vt比值及鉴别诊断流程等。

第四步、发作前后的对比：重视

是否与窦律时室性早搏一致QRS波形态具有VT特征形态。

（三）节律的规整性：

对于节律完全不规整的宽QRS心动过速，首先需要排除房颤伴预激的可能。房颤伴旁路前传的心电图有3项特征性表现，即“快”、“宽”、“乱”。“快”指心室率极快，多>220bpm；“宽”指QRS的宽度更宽，多>140ms；“乱”指心室率绝对不整齐，出现“手风琴现象”。

“手风琴现象”： 房颤合并预激综合征（旁路前传）

PSVT心律绝对规则，VT心律略不齐。

（四）.P与QRS波的关系：

识别：房室分离、心室夺获、室性融合波（1991年Brugada四步法、1991年Antunes三步法 等）

1、 房室分离：

房室分离是鉴别室速（VT）与室上速（SVT）的最重要心电图特征和“金标准”。

20%～50%的VT存在完全性房室分离，其诊断VT的特异性为100%；15%～20%的VT呈室房文氏传导，30%表现为1：1的室房关系。但由于多种因素影响，从心电图上识别出房室分离的比例却比较低。

2、 心室夺获和室性融合波：

心室夺获和室性融合波是诊断VT的另一最重要指标，发生率约为5%～10%。发生条件为心室律＜180次/分，无室房逆传，房室结下传功能正常。

房室分离容易在心率慢时出现，平均心率为160次/分；V1导联更容易发现，如果V1导联没有发现室房分离，则可能在QRS振幅较低或接近等电位线的导联发现。

（五）.心动过速的起源及传导方向：

包括：QRS电轴极度右偏（无人区电轴）、胸导联QRS波同向性（无RS波或RS> 100 ms）是诊断室速的重要指标。

1、QRS电轴极度右偏（无人区电轴）诊断室速（1991年Griffith二步法）：

当出现无人区电轴（-90°～±180°）时，诊断VT的符合率可达100%。国内研究显示，当窦性心律时电轴正常，心动过速时电轴位于无人区时，一定是室性心动过速。无人区电轴的另一种表现形式是I、II、III导联QRS波均为负向波，也称为“肢体导联QRS波同向性”。LBBB型时电轴右偏（+90°～±180°）支持VT；RBBB型时，电轴左偏伴V6导联R/S＜1，几乎均为VT。

无人区电轴

2、胸导联QRS波同向性、无RS波形或RS≧100ms诊断VT：

胸导所有导联方向基本一致，要么全向上、要么全向下，或者 V6 S 波很深比 R 波还长，几乎就能肯定是室速。诊断VT的特异性为90%但敏感性较低，在VT中仅占20%，负向同向性和正向同向性约各占一半。这分为两种情况，如果是负向同向性，那么可以肯定为室速；而如果是正向同向性，绝大多数是室速，但需要排除室上速旁路前传。

（1）胸前导联QRS波形正向同向性——大多数支持VT（少数左侧游离壁旁路前传）,此时心室除极起始于二尖瓣环的后壁，在心电向量投影的横面上，QRS除极向量从后向前，与V1～V6导联轴方向基本一致，产生的投影均为正向，使其QRS主波呈正向波。

QRS主波呈正向波

（2）胸前导联QRS波形负向同向性（1991年Antunes三步法 ）：几乎100%为VT（侧壁MI合并完全性LBBB时偶可例外），此时心室除极始于左室前壁，QRS除极向量由前向后，与与V1～V6导联轴方向相反，投影均为负向，使其QRS主波均为负向波。因为二尖瓣环前壁无旁路存在，故QRS负向同向性几乎仅见于起源于左室前壁的VT。

胸导联QRS波负向同向性

（3）胸前导联无RS波形或RS≧100ms诊断室速（1991年Brugada四步法）：

（五）、符合室速的QRS波形态：

1、aVR导联（2008年Vereckei四步法、1988年Kindwall法) ：

起始R波为主或r波或q波 ≧40ms（1988年Kindwall法r波≧30ms）、 S波顿挫诊断室速。如果 AVR 导联是一个单向 R 波（就是无 q，无 S 波）或者有一个宽大的 Q 波，几乎就能肯定是室速。

2、aVF导联（1994年Griffith二步鉴别法）：

（1）、WRT发作时 aVF导联QRS波形特征：RBBB时呈QS或主波向下，LBBB时呈QS或QR型诊断为VT；I 导 主波向下、AVF 主波向下，几乎就能肯定是室速。

（2）、WRT发作时QRS呈不典型BBB图型(见表)时诊断为VT：

3、 V1 及V6 导联：

（1978年Wenllens鉴别法、1988年Kindwall鉴别法、1991年Brugada四步法等）

V1 及V6 导联QRS 形态支持室速的特征为:

（1）如呈RBBB，V1 呈R, QR, RS 型；前耳较大的左兔耳征；V6呈QS、QR 或RS 型，R/S<1

（2）如呈LBBB，V1 或V2 的R波时间 >30 ms；S 波前支钝挫，RS 间期>60ms; V6呈RS或QR 型，R/S<1

“左兔耳征”

4、Vi/Vt值（2008年Vereckei法、1991年新四步法等）：

Vi/Vt≤1为室速，Vi/Vt>1 为室上速。

Vi/Vt值是同导联一双相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和终末40ms(Vt)的电压变化之比。

Vi是心室初始除极或激动传导40ms时的振幅(mV)值, 而Vt是心室终末除极或激动前40ms时振幅值(mV)。

Vi/Vt比值测量方法：

（1）导联选择:常选QRS呈双向波，始点与终点清楚胸导，多选V3、V5，其次V2，个别也可选用肢体导联。

（2）确定基线与基点：先定基线，如无基线时，以QRS始点为基点，沿基线或基点做水平线。Vi值：QRS起始后40ms处做垂线，其与QRS波交点的幅度值（mv）为Vt值。Vt值：QRS波终点倒计40ms处做垂线其与QRS交点处的幅度值（mv）为Vt值。

（3）Vi/Vt比值：用Vi与Vt幅度比。Vi 和Vt 值取绝对值, 不分正负。

5、与窦律时室性早搏一致、QRS波形态具有VT特征形态

6、胸前QRS快速移形：提示VT

7、心室流出道VT的心电图特征：

（1）II、III、aVF导联呈高幅R形态：此1条可确诊流出道室速（包括左室流出道VT ）。

（2）胸导联呈典型LBBB形态。

（3）I导QRS形态与VT起源位置有关，QRS低幅多相：来源RVOT间隔部，QRS呈R形态：来源RVOT游离壁部。

右室流出道VT

左室流出道VT

右室流入道室速

8、左后分支室速：

（1）起源于左室间隔面左后分支区域

（2）V1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6R/S<1

QRS宽度多在0.11～0.14s之间 ！！！易误诊为SVT，关键是要有诊断意识

（3）电轴左偏或极度右偏

（4）可有室房分离或非固定1:1关系

（5）SVT合并“RBBB＋左前分支阻滞”这种组合差传机率少

左后分支室速

9、左前分ILVT（少见): RBBB+ 电轴右偏

左前分ILVT

（六）、常用的鉴别诊断流程:

1、Wellens法（1978年）：

QRS≧0.14、左兔儿征、不典型BBB、房室分离、心室夺获、室性融合波

2、Kindwall法（1988年）：

V1或V2导联 R波≥30 ms、V6有Q、V1S波切迹、V1RS≧60ms

3、Griffith二步法（aVF导联法）（1991年）：

aVF导联主波向下、不典型BBB

4、Brugada四步法（1991年）：

无RS波、RS≧100ms、房室分离、不典型BBB

5、 Antunes三步法 （1991年）：

V4—V6主波向下、V2-6任一导QR、房室分离

6、Vereckei四步法)（2008年）

aVR导联起始R波、r波或q波 ≧40ms、 S波顿挫、Vi/Vt≦1

7、新四步法 （1991年）：

房室分离、aVR导联起始R波、不典型BBB、Vi/Vt≦1

8、肢体导联QRS反向法(OQL)判断标准（2019年）：

2019年ACC年会上提出了一种根据肢体导联快速识别VT的心电图新法则——肢体导联QRS反向法（OQL），具有较高的特异性，准确性不劣于传统标准。

符合OQL标准的心电图肢体导联特点如下：

1、4个以上导联QRS波呈单向主波，可为正向或负向；

2、3个下壁导联主波均为单向一致，都为正向或都为负向；

3、2个以上其余导联存在与下壁导联主波相反的单向QRS波。

Chen Q, et al. J AmCollCardiol. 2019 Mar; 73 (9Supplement 1): 319.• 2.B Garner J, et al.ArrhythmElectrophysiol Rev. 2013 Apr;2(1):23-9.

（七）、处理原则：如果无法明确诊断，按室速处理。