转自：临床用药评价，作者：突破号

评价标准

注射用奥美拉唑钠临床应用细则

1、注射用奥美拉唑钠适应证

（1）胃食管反流病；

（2）消化性溃疡；

（3）非甾体抗炎药（NSAIDs）相关性溃疡；

（4）卓-艾综合征；

（5）上消化道出血；

（6）预防应激性黏膜损伤。

2、注射用奥美拉唑钠用法用量

（1）胃食管反流病：40 mg，静脉滴注或静脉注射，qd。改为口服治疗之前，通常应使用2-3 d。

（2）消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）：40 mg，静脉滴注或静脉注射，qd。改为口服治疗之前，通常应使用2-3 d。

（3）NSAIDs 相关性溃疡：40 mg，静脉滴注或静脉注射，qd。改为口服治疗之前，通常应使用2-3 d。

（4）卓-艾综合征：60 mg，静脉滴注或静脉注射，qd。卓-艾综合征患者的单日剂量可能更高，且其剂量应个体化；当单日剂量超过60 mg 时，分2次给予。

（5）上消化道出血：

①对于上消化道出血高危患者（包括内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest 分级Ⅰa-Ⅱb 级、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或NSAIDs者），给予大剂量PPIs（80 mg静脉注射30 min+8 mg/h 持续输注71.5 h），可适当延长大剂量使用疗程；之后采用标准剂量40 mg，静脉滴注或静脉注射，每天2次，疗程3-5 d。

②对于上消化道出血低危（Forrest 分级Ⅱc-Ⅲ）患者，静脉滴注或静脉注射40 mg，每天2 次。

③对于胃内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜下黏膜切除术（EMR）患者术后预防出血和促进人工溃疡愈合，静脉滴注或静脉注射40 mg，每天2次，疗程2-3 d。

注：合并有胃ESD人工溃疡延迟愈合危险因素的患者（如人工溃疡范围大、术中反复电凝止血、凝血功能异常、合并糖尿病等），可酌情增加PPIs 用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。

④对于胃ESD、EMR 术后迟发性出血患者，80 mg静脉注射30 min+8 mg/h 持续输注71.5 h，或者标准剂量40 mg，静脉滴注或静脉注射，每天2 次。

注：合并有胃ESD术后迟发性出血危险因素的患者（如操作时间长、剥离范围大、病变位于胃中下2/3处、使用与胃损伤/出血潜在相关的药物等），建议使用PPIs 8周。

（6）预防应激性黏膜损伤：

①对于严重创伤、重症患者，应在危险因素出现后给予PPIs 治疗（奥美拉唑40 mg，静脉滴注或静脉注射，每天2 次，至少连用3d）；当患者病情稳定、可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转时，可逐渐停药。

②对于拟行重大手术或兼具危险因素的择期手术患者，如存在应激性黏膜病变（SRMD）的危险因素，可在术前静脉应用PPIs（奥美拉唑40 mg，静脉滴注或静脉注射，每天2 次）；当患者病情稳定、可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转时，可逐渐停药。

3、配制与输注（具体以说明书为准）

（1）静脉滴注：溶于100 mL 的0.9％氯化钠注射液或100 mL 的5％葡萄糖注射液中，输注20-30 min 或更长时间，当单日剂量超过60 mg 时应分2次给予。

注：由0.9％氯化钠注射液配制的12 h 内使用；由5％葡萄糖注射液配制的6 h 内使用。

（2）静脉注射：10 mL 专用溶媒（助溶剂聚乙二醇400 和pH 调节剂枸橼酸）注入西林瓶内，使用时缓慢注射至少2.5 min，最大速率为4 mL/min，配制的溶液4 h内使用。

4、特殊人群的使用

（1）老年患者：无需调整剂量。

（2）儿童：可以使用，用法用量参见本链接：质子泵抑制剂在儿童中的应用细则

（3）妊娠期妇女：可以使用。

（4）哺乳期妇女：可以使用，但应暂停哺乳。

（5）肾功能异常：无需调整剂量。

（6）肝功能异常：严重肝功能不全时给药日剂量≤20 mg。

5、药物相互作用

（1）与阿扎那韦、奈非那韦、利匹韦林合用，后者浓度/作用均降低，避免合用。

（2）与沙奎那韦合用，后者浓度增加，注意毒性必要时减量。

（3）奥美拉唑抑制胃酸分泌，联用使地高辛吸收增加，浓度升高，应监测地高辛血药浓度。

（4）奥美拉唑抑制胃酸分泌，联用使药物吸收减少：

①达沙替尼、厄洛替尼、吉非替尼、阿扎那韦、酮康唑、伊曲康唑、泊沙康唑；

②吗替麦考酚酯（慎用，或使用肠溶剂型的吗替麦考酚酯）。

（5）奥美拉唑与甲氨蝶呤联用会降低甲氨蝶呤的清除率，导致甲氨蝶呤血浆水平升高并伴有毒性反应。使用大剂量甲氨蝶呤（＞500mg/m2）的患者应暂停使用奥美拉唑，或使用H2受体阻滞剂替代治疗。

（6）奥美拉唑抑制CYP2C19 酶，影响其他药物代谢：

①苯妥英（监测血药浓度），西洛他唑（剂量降为50 mg，每天2 次），华法林（监测INR和凝血酶原时间），西酞普兰（最大日剂量为20 mg），艾司西酞普兰（减量50％）；

②氯吡格雷（避免联用；当使用奥美拉唑时，应考虑使用其他药物进行抗血小板治疗）。

（7）奥美拉唑通过CYP3A4 酶代谢，竞争性抑制其他药物代谢：他克莫司、伏立康唑（监测血药浓度）。

（8）CYP3A4/CYP2C19 酶抑制剂（克拉霉素、伏立康唑）影响奥美拉唑代谢，卓-艾综合征、重度肝功能不全或长期治疗时可能需要调整奥美拉唑剂量。

（9）CYP3A4/CYP2C19 酶诱导药（利福平），影响奥美拉唑代谢，避免联用。

6、注射用奥美拉唑钠医保限定

2021年医保：乙类，限有禁食医嘱或吞咽困难的患者。