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面对相似的临床症状，一定要综合判断，避免误诊为普通的癫痫类疾病。

撰文 | 奇峰

引言

有时在临床上我们能遇到手足搐搦、发作性软瘫的患者，容易被判断为常见的癫痫，但本文所述的病例，背后的真相并不简单。你能从以下诊断过程，推测出可能是哪种罕见的疾病吗？

病例介绍

患者为16岁男孩，就诊前3小时前出现抽搐、意识不清、四肢强直抖动、手足搐搦（爪型手）、颈后仰、双眼凝视、口吐泡沫、口周微绀的症状，持续时间2-3分钟，遂于急诊就诊。急诊医生因患者低钙高磷，请内分泌科会诊协助诊治。

初步查体： 患者一般状态尚可，身材矮小，似有圆脸、短颈，束臂加压试验阳性，面神经叩击试验阳性，未见明显异常，化验检查血钙为1.61mmol/L，血磷为2.3mmol/L，告知患者及家属，目前化验结果显示低血钙高血磷，建议进一步完善25羟维生素D、甲状旁腺激素（PTH）、头CT等相关检查，寻找低钙高磷原因。

化验结果回报： PTH50/mL，25羟维生素D21ng/mL（提示维生素D不足），24小时尿量1.2L，尿钙0.7mmol/d，尿磷8.5mmol/d。头颅CT提示双侧基底节及额顶枕叶对称性多发性钙化灶，脑电图提示背景活动稍减慢，患者肝肾功能、甲状腺功能、钠钾镁等均正常，甲状腺及甲状旁腺、双肾输尿管膀胱彩超未见异常、眼底未见异常。

基因筛查： GNAS-AS1基因编码区检测出Exon 5E杂合缺失突变。

初步诊断

向患者及其家属详细询问病史，患者既往多次抽搐发作，并且伴发作性软瘫。

6年前，无明显诱因出现抽搐，当时表现为意识不清、四肢强直抖动、手足搐搦、颈后仰、双眼凝视、口唇微紫、持续时间1-2分钟，与今日抽搐发作症状类似。因反复抽搐，于当地某医院诊断为“癫痫”。近年来 间断口服抗癫痫药物治疗，效果不佳。每年发作1-3次，持续时间短，1-3分钟不等。

家属述患者近年有性格改变、脾气不好，认为是来到青春期所致。患者自述时常感觉烦躁、记忆力不好、学习成绩一般。结合患者病史及相关检查，根据低钙、高磷、PTH正常、颅内钙化灶等化验检查等，以及基因筛查结果。各位读者，你认为患者频繁发作手足抽搐背后的元凶是什么？

本病例最终诊断为假性甲状旁腺功能减退症Ⅰb型。此病为罕见的甲状旁腺遗传性疾病，故基因检测是诊断假性甲状旁腺功能减退症的金标准，诊断明确后，给予患者治疗，治疗方案上，急性期经静脉缓慢补充葡萄糖酸钙注射液，并给予患者口服碳酸钙D3片、维生素D滴剂、骨化三醇软胶囊，经治疗各指标逐渐好转后出院。

治疗效果

嘱患者出院后继续口服碳酸钙D3片、维生素D滴剂、骨化三醇软胶囊。1个月后，到内分泌门诊复查血钙、血磷、PTH、维生素D等，结果显示各项指标均在好转，未再出现抽搐。告诉患者继续目前治疗，2-3个月后再复查。目前患者已治疗4个月，复查相关指标，血钙、血磷基本纠正，期间一直无癫痫样发作，患者精神状态良好。

很欣慰，患者经过积极治疗症状得到改善，但假性甲状旁腺功能减退为遗传病，尚不能治愈，在治疗上千万不能擅自断药，也不能单纯只吃钙剂，必须同时服用维生素D才能促进肠道钙吸收，需要坚持长期补充钙剂和维生素D。纠正低钙高磷的目的是为了消除手足搐搦，癫痫样发作等表现，防止病情进展。

用药治疗过程中，患者应定期于内分泌门诊复诊，监测血钙、血磷、尿钙排泄量、维生素D等，以调整用药剂量，定期复查的目的是将血钙控制在正常低限为宜，避免高血钙和高尿钙，避免维生素D中毒。治疗上，主要以药物进行纠正低血钙，注意碳酸钙与餐同服吸收更好。维生素D是脂溶性维生素，可以与钙同服。饮食上，建议每日1袋牛奶，注意避免剧烈运动，以防骨折。

病例分析

本病例最终确诊为假性甲状旁腺功能减退症Ⅰb型，是通过本患者低钾低镁血症的临床表现、实验室检查、影像学资料、基因筛查而确立诊断。本患者为少年男性,主要表现为反复手足搐搦、发作性软瘫。体格检查显示，患者身材矮小，似有圆脸、短颈，束臂加压试验阳性，低血钙、高血磷、低血钾、低血镁、低尿钙、低尿磷。颅脑核磁共振成像（MRI）显示双侧基底节区少量钙化。基因筛查在GNAS-AS1基因编码区检测出Exon 5E杂合缺失突变。

予补充元素钙720mg/d、普通维生素D 375U/d、活性维生素D 0.5μg/d、氯化钾3g/d后，血钾、磷恢复正常，血钙、镁接近正常低限。

假性甲状旁腺功能减退特点是低钙、高磷、高PTH，可伴有手足搐搦，癫痫样发作症状，严重者可因抽搐和痉挛引起喉头痉挛致窒息，甚至死亡。因此，急性发作时要立即静脉注射葡萄糖酸钙注射液，以迅速终止抽搐和痉挛，防止造成身体伤害。此病伴神经系统表现易误诊为癫痫，如在临床遇到以癫痫样发作表现就诊患者或经抗癫痫治疗效果不佳者，应提高警惕甲状旁腺功能减退的可能，及时检查血钙、血磷、PTH、尿钙、尿磷、脑电图、头CT等，以便尽早确诊，以免误诊漏诊、延误治疗。正如本病例患者，一直以“癫痫”进行治疗，但是治疗效果欠佳，如果发现治疗效果欠佳，应立即就诊，早发现、早诊断、早治疗。

有些假性甲旁减Ⅰ型病人无AHO畸形，激素抵抗仅限于FTH靶器官，G8α活性正常。这种类型可能是PTH受体的缺陷所致，但产生PTH受体活性下降的分子学机制还不明确。多表现为肾抵抗骨反应亚型。

本疾病临床特征

1、本型有非典型AHO畸形。

2、PTH可升高也可正常（如本病例患者）。

3、低血钙高血磷（此点与Ⅰa型难分仲伯）。

4、有低钾低镁血症，可出现发作性软瘫这是本型一个显著临床特点。

5、基因表达PHP1B；GNAS甲基化异常。

不同分型的鉴别诊断

1、假性甲状旁腺功能减退症Ⅰa型有典型AHO畸形，假性甲状旁腺功能减退症Ⅰb型是非典型AHO畸形，假性甲状旁腺功能减退症ⅠC型无AHO畸形。

2、假性甲状旁腺功能减退症Ⅰa型、Ⅰb型均有低血钙高血磷，假性甲状旁腺功能减退症ⅠC型无低血钙高血磷。

3假性甲状旁腺功能减退症Ⅰa型、Ⅰb型PTH兴奋实验均无反应，假性甲状旁腺功能减退症ⅠC型PTH兴奋实验正常。

治疗方案

假性甲状旁腺功能减退症的治疗基本上与真性者同，症状较真性者易控制。主要是维持正常的血钙水平。低钙血症一般较容易纠正，所需钙剂和维生素D剂量相对较小，甚至有的病人单纯补充钙剂即可维持正常血钙水平。有1,25(OH)2D3合成障碍的患者需要加用活性维生素D，如1αOHD3或1,25(OH)2D3。对有其他激素抵抗所引起的异常，如甲状腺功能减退、性腺功能减退等应给予相应的激素替代治疗。

1.搐搦发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸酸酸钙10ml，1～3次/d。必要时同时肌内注射苯巴比妥或苯妥英钠。血钙正常而有搐搦者，可能伴有血镁过低症，可肌内注射25%硫酸镁5～10ml。治疗过程中要注意监测血镁，以免过高。

2.宜进高钙、低磷饮食。

3.维生素D22或D3口服：一般所需量较真性甲状旁腺功能减退症少。可用维生素D（5万～15万U/d）或少量1,25(OH)3D3（0.5～2.0μg/d），加服钙剂即可维持正常血钙水平。

4.补钙：每天口服葡萄糖酸酸酸钙6～12g，或每天口服乳酸钙4～8g，与维生素D同时用。在用维生素D和钙剂时，应注意监测，以免发生高钙血症。

5.降磷：降低血磷可服用氢氧化化铝凝胶30ml，每天服3～4次。

需要指出，本症尚无有效的预防和根治方法，但如诊治及时，一般预后良好。急性发作期要迅速终止搐搦和痉挛，防止喉头痉挛导致呼吸困难甚至窒息死亡。非急性期治疗以防止急性发作和延缓病情进展为目的。

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本文来源：医学界罕见病频道

责任编辑：叶子

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