心衰怎么用药(心衰患者诊疗及用药)

心衰怎么用药(心衰患者诊疗及用药)

熊秋露 2025-10-11 都市视野 1 次浏览 0个评论

心力衰竭(心衰)是心脏泵血功能下降的复杂临床综合征,严重影响生活质量与生存率,科学规范的诊疗是改善预后的关键。

心衰患者诊疗及用药

一、 精准诊断:明确类型与病因

1.诊断:

①症状+体征:呼吸困难、乏力、水肿(下肢、肺部)是典型表现,需结合颈静脉怒张、啰音、第三心音等体征。

②脑钠肽(BNP/NT-proBNP)检测:重要生物标志物,用于筛查、诊断(结合临床)和预后评估。阴性预测价值高(可较好排除心衰)。

③超声心动图:确诊金标准。

左室射血分数(LVEF):核心分型依据(HFrEF≤40%, HFmrEF 41-49%, HFpEF≥50%)。

心脏结构(腔室大小、室壁厚度)、瓣膜功能、充盈压等。

④其他检查:心电图、胸片、血液检查(血常规、电解质、肝肾功能、甲状腺功能等)辅助评估病因与合并症。

2. 病因探寻:冠心病、高血压、心肌病、瓣膜病、心肌炎等,明确后针对性治疗。

3. 分期与评估:

分期(A-D期):从风险期(A)到终末期(D),指导预防与干预。

心功能分级(NYHA I-IV级):评估当前症状严重程度。

综合评估:肾功能、电解质、合并症(糖尿病、COPD、房颤等)、社会心理因素。

心衰患者诊疗及用药

二、 规范用药:分型施治

(一)HFrEF(射血分数降低型心衰)药物治疗是基石,遵循“指南指导的药物治疗”(GDMT):

1. “黄金四联”疗法(无禁忌应尽早启动并滴定至目标剂量):

①ARNI(血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂):

代表药物:沙库巴曲缬沙坦。

优先推荐用于替代ACEI/ARB(未使用过ACEI/ARB者可直接启动),显著降低心血管死亡和心衰住院风险。

注意:避免与ACEI联用,转换时需间隔36小时。监测血压、肾功能、血钾。

②β受体阻滞剂:

代表药物:比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔(特定类型)。

作用:降低心率、心肌耗氧,抑制神经内分泌过度激活。显著降低猝死风险。

注意:小剂量起始,缓慢递增至目标剂量或最大耐受剂量(即使症状改善也需滴定)。监测心率、血压、心衰症状。

③MRA(盐皮质激素受体拮抗剂):

代表药物:螺内酯、依普利酮。

作用:拮抗醛固酮,减少心肌纤维化和水钠潴留。

适用:NYHA II-IV级且LVEF≤35%的患者(或心梗后LVEF≤40%伴心衰症状/糖尿病)。严格监测血钾和肾功能(eGFR)。

④SGLT2抑制剂(钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂):

代表药物:达格列净、恩格列净(特定获批用于心衰的适应症)。

无论是否合并糖尿病,均显著降低心血管死亡和心衰住院风险。机制独特(促进排糖、利尿、改善心肌代谢等)。

优势:安全性良好(低血糖风险低),eGFR适度降低无需停药(除非显著下降),注意尿路感染风险。

2. 替代方案(当ARNI不耐受或不可用时):

①ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂):依那普利、雷米普利等(咳嗽是常见副作用)。

②ARB(血管紧张素II受体拮抗剂):缬沙坦、坎地沙坦等(用于不能耐受ACEI者)。

3. 其他可能用到的药物:

利尿剂(噻嗪类/袢利尿剂):缓解液体潴留症状(水肿、呼吸困难)的关键,需根据体重和症状调整剂量,维持“干体重”。注意电解质平衡(低钾、低钠)。

地高辛:适用于HFrEF合并快速房颤患者控制心室率,或优化治疗后仍有症状者。需监测血药浓度,警惕中毒。

伊伐布雷定:适用于窦性心律、心率≥70次/分、已使用β受体阻滞剂达最大耐受剂量(或禁忌/不耐受)仍有症状的HFrEF患者,降低心衰住院风险。

维立西呱:适用于近期因心衰恶化住院、优化治疗后仍有症状的HFrEF患者(降低心血管死亡和心衰住院风险)。

肼苯哒嗪+硝酸异山梨酯:不能耐受ARNI/ACEI/ARB的HFrEF患者(尤其非裔美国人获益更明确)。

(二)HFpEF(射血分数保留型心衰)治疗:

①积极控制基础疾病(高血压、糖尿病、房颤、肥胖、冠心病等)。

②管理液体潴留(利尿剂)。

③SGLT2抑制剂(达格列净、恩格列净)被证实可降低心衰住院风险(无论是否合并糖尿病)。

④部分患者可考虑MRA(螺内酯,效果不如HFrEF显著)。

(三)HFmrEF(射血分数中间值心衰)治疗:

可考虑参照HFrEF的GDMT进行治疗,尤其是存在明显心肌重构或症状较重的患者,SGLT2抑制剂同样适用。

三、 综合管理:

1.患者教育与自我管理:理解疾病、药物作用与副作用、限盐(<5g/天)、限水(根据医嘱)、每日监测体重(波动>2kg及时就医)、规律运动(心脏康复)、戒烟限酒、疫苗接种(流感、肺炎)。

2.基础疾病管理:严格控制高血压、糖尿病、血脂异常;规范治疗房颤、冠心病、贫血、睡眠呼吸暂停等。

3.定期随访:监测症状、体征、体重、血压、心率、电解质、肾功能、脑钠肽水平,评估药物耐受性和疗效,及时调整方案。

4.非药物治疗评估:对于符合适应症的患者(如特定心律失常、传导阻滞),评估ICD(植入式心律转复除颤器)、CRT(心脏再同步化治疗)的价值。

四、重要警示:

1.避免使用可能加重心衰的药物: 非甾体抗炎药(NSAIDs)、大多数CCB(氨氯地平、非洛地平除外)、噻唑烷二酮类降糖药、某些抗心律失常药(如决奈达隆、I类抗心律失常药)等。

2.急性加重期 : 需及时就医,强化利尿、查找诱因(感染、心律失常、不依从等),必要时住院治疗。

温馨提示:心衰管理是系统工程,需精准诊断分型、规范化阶梯用药,患者务必在专业医生指导下进行治疗和管理。

参考资料

1.《2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure》—— 美国心脏协会 (AHA)、美国心脏病学会 (ACC)、美国心力衰竭学会 (HFSA);

2.《2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure》—— 欧洲心脏病学会 (ESC)。

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