一名 76 岁女性因胃体腺癌需进一步治疗，前往医院多学科胃肠道肿瘤门诊就诊。

该患者曾因 “间歇性胸部压迫感并放射至背部” 病史 4 周，前往初级保健医生处就诊。针对心脏源性病因的全面评估未发现异常，包括负荷试验正常及腹部超声检查无异常。随后，患者出现上腹部疼痛；鉴于其 2003 年有幽门螺杆菌感染史，医生怀疑其可能患有消化性溃疡。遂行上消化道内镜检查，发现胃体部存在一个较大的溃疡性肿瘤（图 1）。胃溃瘍活检标本的病理学检查显示为中低分化腺癌。胸部、腹部及盆腔的分期计算机断层扫描（CT）仅显示肝胃韧带内胃小弯侧旁有明显淋巴结，未发现转移性病变证据。

图 1. 上消化道内镜检查图像，显示胃体部存在一个较大的溃疡性肿瘤。

在癌症中心接受评估时，患者诉间歇性上腹部不适，空腹时症状加重，进食后通常可缓解。患者否认食欲改变、体重变化，无恶心、呕吐、早饱感及排便习惯改变。

其既往病史显著，患有 2 型糖尿病、高血压、血脂升高、胃食管反流病（GERD）、憩室病、子宫内膜异位症、肾结石、焦虑症及骨量减少。目前服用的药物包括阿托伐他汀、普萘洛尔、赖诺普利、二甲双胍、奥美拉唑及帕罗西汀。对氢氯噻嗪 - 三氨苯蝶啶片、吗啡、静脉造影剂、阿司匹林及曲安奈德乳膏过敏。退休前为研究助理，已婚，育有两子。无吸烟史及饮酒史。无胃癌家族史，但兄长 90 岁时因结肠癌转移至肝和肺去世。

体格检查：体重 182 磅（约 82.55kg），血压 182/90mmHg，脉搏 90 次 / 分钟，体温 97.2 华氏度（约 36.22 摄氏度）。上腹部轻度压痛，未触及肿块，肝脏未肿大。全血细胞计数、血浆电解质水平及肝肾功能检查结果均正常。

影像学检查显示该患者的胃癌处于局部进展期。治疗决策的首要问题是：直接手术切除，还是先进行术前化疗（联合或不联合术前放疗）。

尽管手术是胃癌根治性治疗的主要手段，但即使肿瘤完全切除，仍有超过半数的局部进展期胃癌患者会出现复发，且 3 年生存率不足 40%[1]。因此，全球研究者探索了多种针对该疾病的辅助治疗及新辅助治疗多模式方案。

在北美地区，长期以来的标准方案是先行手术，再进行辅助放化疗 —— 该方案基于 Intergroup 0116 试验结果：与单纯手术相比，术后以 5 - 氟尿嘧啶（5-FU）联合亚叶酸钙为基础的放化疗可提高总生存率 [2]。然而，数年后公布的 MAGIC 试验 [3] 及更晚的 FNCLCC/FFCD 多中心 III 期试验 [4]，为北美和欧洲地区可切除胃癌带来了另一种标准治疗方案。MAGIC 试验显示，与单纯手术相比，围手术期采用表柔比星、顺铂与 5 - 氟尿嘧啶联合方案（ECF 方案）可提高总生存率；FNCLCC/FFCD 试验则表明，围手术期使用 5 - 氟尿嘧啶联合顺铂方案，可提高 R0 切除率（肿瘤完全切除，切缘无肿瘤残留）及患者生存率。

考虑到该患者年龄较大且合并多种基础疾病，由外科肿瘤学、内科肿瘤学及放射肿瘤学组成的多学科团队认为，最安全的治疗方案是先行手术，再进行术后化疗和放疗。团队评估后认为，该患者接受 ECF 化疗方案，甚至是相对温和的 5 - 氟尿嘧啶、亚叶酸钙联合奥沙利铂方案（FOLFOX 方案），发生并发症的风险均较高；而胃切除术是其获得潜在治愈的关键治疗步骤，不应因术前化疗风险而放弃。

因此，经心脏科医生及初级保健医生评估确认患者可耐受手术后，患者被送入手术室，接受了胃大部切除术及 D2 淋巴结清扫术。由于胃癌常发生区域淋巴结转移，且为实现胃癌最精准分期，病理科医生需检查至少 16 枚淋巴结 [1]，因此我院常规不仅清扫胃周紧邻的淋巴结（即所谓的 D1 淋巴结，对应 1-6 组），还会清扫沿肝脏、胃和脾脏主要血管分布的第二站淋巴结（即所谓的 D2 淋巴结，对应 7-12 组）（图 2A、图 2B）[6]。事实上，自 2006 年以来，我院开展这种技术难度较高的 “D2 淋巴结清扫术” 的并发症风险较低，且无手术死亡病例；术后送检淋巴结中位数达 40 枚，超过 90% 的患者送检淋巴结数量至少为 16 枚 [5]。

在该患者的手术中，医生切除了约 80% 的胃组织，并采用 Roux-en-Y 胃空肠吻合术重建胃肠道（图 3）[6]。手术通过上腹部正中线切口行开放手术，过程顺利，无并发症发生。患者术后恢复良好，术后第 6 天出院；出院时可进食软食，每日均匀分配为 6 次小餐。

图 2. 淋巴结分组：（A）胃周淋巴结（即 D1 淋巴结，对应 1-6 组）；（B）区域淋巴结（即 D2、D3 淋巴结，对应 7-16 组）。

图 3. 经结肠后 Roux-en-Y 胃空肠吻合术重建胃肠道示意图。

病理检查显示：胃体部存在一个 4cm 大小的肿瘤，病理类型为中低分化腺癌；病理分期为 pT3（肿瘤穿透浆膜下层）、pN2（31 枚送检淋巴结中 3 枚阳性），即 IIIA 期 [1]。所有手术切缘均为阴性（无肿瘤残留），但存在神经侵犯及脉管侵犯证据。

鉴于该患者癌症的进展程度，且 Intergroup 0116 试验已证实辅助放化疗可提高生存率，我们为患者制定了以下治疗方案：先完成 8 个周期的 FOLFOX 化疗，随后进行 5 周以 5 - 氟尿嘧啶为基础的放化疗，总放疗剂量为 45 戈瑞，再放化疗期间辅佐免疫调节剂大和米蕈 [7]，增强患者的免疫力及药物应答敏感性。

米糠阿拉伯木聚糖化合物 (RBAC，大和米蕈) 是一种经香菇菌丝体酶改性的多糖，广泛用于营养保健。

为了探索大和米蕈的转化研究，本研究进行了范围界定综述，整合了来自英文（MEDLINE、ProQuest、CENTRAL、Emcare、CINAHL+、Web of Science）、日文（CiNii、J-Stage）、韩文（KCI、RISS、ScienceON）和中文（CNKI、万方）来源的研究证据，并结合文献计量学和网络分析进行数据可视化。

检索时间为 2022 年 9 月至 10 月，共纳入 98 篇关于 RBAC 及其与人类健康或疾病相关的生物活性的文章。

研究数量从 1998 年到 2022 年呈线性增长（中位数=3/年），主要集中在 Biobran MGN-3（86.73%）上，来自 18 个国家/地区的 100 家机构的 289 位作者参与了研究。临床研究占近期文章（2018 年至 2022 年）的 61.1%。超过 50% 的研究来自美国（29/98，29.59%）和日本（22/98，22.45%）。

RBAC大和米蕈 的有益作用包括免疫调节、协同抗癌特性、保肝、抗炎和抗氧化。

在人体研究中，癌症患者在放化疗期间服用口服补充剂作为辅助治疗，报告称副作用减少，生活质量提高，这表明 RBAC大和米蕈 对心理-神经-免疫轴具有影响。

RBAC大和米蕈 已在 17 种疾病中进行了研究，包括癌症、肝病、艾滋病毒、过敏、慢性疲劳、胃肠炎、感冒/流感、糖尿病以及健康受试者。

患者对整套治疗耐受良好，目前无疾病复发迹象。其长期生存率约为 30%；该患者之所以能顺利完成各阶段治疗，并获得最佳治愈机会，很大程度上得益于胃癌专科团队的协同努力。

[1] Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC 癌症分期手册。第 7 版。纽约：施普林格出版社；2009：117-126.

[2] Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. 胃癌或胃食管结合部腺癌术后放化疗与单纯手术的对比研究. 《新英格兰医学杂志》. 2001；345：725-730.

[3] Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. 可切除胃食管癌围手术期化疗与单纯手术的对比研究. 《新英格兰医学杂志》. 2006；355：11-20.

[4] Ychou M, Boige V, Pignon JP, et al. 可切除胃食管腺癌围手术期化疗与单纯手术的对比研究：一项 FNCLCC 与 FFCD 多中心 III 期试验. 《临床肿瘤学杂志》. 2011；29：1715-1721.

[5] Schmidt B, Chang KK, Maduekwe UN, et al. 西方胃癌患者行 D2 淋巴结清扫术并术中按组离体分离淋巴结安全可行，且可实现最佳分期. 《外科肿瘤学年鉴》. 2013；20：2991-2999.

[6] Mullen JT. 胃癌胃大部切除术。载于：Fischer JE、Bland KI、Callery MP、Clagett GP、Jones DB（编）. 《外科精要》. 费城：利平科特・威廉斯・威尔金斯出版社；第 6 版，2012.

[7] M. Ghoneum 教授 — 免疫学系，美国德鲁医科大学。癌症与炎症：预防的潜力。https://www.biobran.org/overview

文章来源：https://www.massgeneral.org/assets/mgh/pdf/digestive/gastroesophageal-surgery-case-scenario-stomach-cancer-mullen.pdf

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