那天门诊，一个五十多岁的男性病人坐在我面前，面色苍白，手里捏着一份肾功能化验单。他刚做完增强CT，检查显示肾功能急剧下降，血肌酐几乎翻倍。

他不解地问我：“医生，我只是做了个普通的检查，怎么肾就坏了？”这并不是我第一次看到类似的结果。造影剂相关急性肾损伤，在我们临床上已不是个稀罕词。这个话题，确实该好好聊聊。

浙江大学医学院附属第一医院的一项最新研究，让我们再次警觉：造影检查并非人人适合、事事安全。

研究表明，接受含碘造影剂检查后，约有6%的人出现急性肾损伤，尤其是糖尿病、高血压、慢性肾病患者，这一比例甚至升高至12%以上。很多人做检查时压根没意识到，这不是个完全“无害”的过程。

造影剂的作用是增强影像对比，让病灶更易识别。但它进入血液后，会通过肾脏排出，在这个过程中对肾小管细胞有直接毒性，同时还会引起肾血管短时间收缩，造成肾灌注下降。

这双重打击，足以引发急性肾损伤。尤其那些本身肾功能边缘的人，往往因此雪上加霜。

临床上我们不止一次看到，一个原本可控的慢性肾病患者，在一次造影检查后直接滑向透析边缘。这不是危言耸听。我有一位六十岁糖尿病老病人，血糖控制尚可，肾功能轻微异常。

因为一次冠脉造影，术后三天肌酐飙升，尿量骤减，最终住进肾内科重症病房接受血液透析。他原本可能再撑几年不透析，却被一次检查提前拉响红灯。

这并不意味着我们要对造影检查一刀切地说“不”。它在诊断某些疾病时具有不可替代的价值，例如冠心病、肿瘤分期、急性脑卒中评估等。

但问题在于，很多时候，这类检查是可以推迟、替代，甚至避免的。不恰当的使用，才是隐匿杀手。

浙江大学团队追踪了超过两万名接受造影检查的住院患者，结果发现，在接受增强CT的人群中，超过三分之一并没有明确医学指征，仅为“进一步明确”或“排除可能”。

在这部分人群中，肾损伤的发生率几乎与诊断收益不成正比。这就是我们常说的“过度检查”。

更值得警觉的是，很多患者并不知道自己肾功能异常。他们并未接受术前血肌酐筛查，甚至在检查前一天还在服用双氢克尿噻、缬沙坦这类对肾血流有影响的药物。这种“带病上场”的做法，无疑增加了风险。

造影检查前的评估是关键。我们临床医生有一个约定俗成的七点“评估清单”，但现实中，患者往往只知道签字，不知道内容。我今天就用通俗话把这七点讲清楚：

第一，检查前至少48小时停用一切可能影响肾功能的药物，包括非甾体抗炎药、利尿剂、部分降压药。别以为药只是辅助，它可能是压垮肾脏的最后一根稻草。

第二，术前必须了解肌酐水平，评估肾小球滤过率。如果eGFR低于60，一定要慎之又慎，必要时选择无造影的替代方案。

第三，糖尿病患者尤其要注意二甲双胍与造影剂的交互风险。这两者在体内可能协同引发乳酸中毒。这是一种死亡率极高的代谢性并发症，不是吓人的名词，是实实在在的风险。

第四，加强术前术后水化，是目前被普遍认为最有效的保护肾脏方式。我们通常建议术前6小时开始静脉补液，术后继续至少12小时。别小看这几瓶盐水，它可能就是你的肾保命药。

第五，对高危人群，我们会优先选择低渗或等渗造影剂。这些造影剂对肾毒性更低，虽然成本更高，但从长期看，远比透析便宜得多。

第六，控制造影剂用量，按体重和肾功能限量使用，绝非“越清楚越好”。就像做菜放盐，有味就行，过量就是灾难。

第七，术后48小时内密切监测肾功能变化。不要“查完就了”，哪怕你当下无症状，肾损伤往往是悄无声息地发生的。

这七点，每一点都不是理论，而是我在病房见过一遍又一遍的教训。每一个不遵守它的人，可能都要为一次简单的“拍个片子”付出沉重代价。

浙江大学的研究还指出，某些部位的增强检查本可用MRI替代，如肝脏、胰腺、盆腔等。而MRI使用的造影剂对肾毒性更低，尤其在肾功能异常者中更安全。MRI也非完美选择，但相较而言，这条路更“肾”一点。

我们还发现一个现象：很多体检机构在未评估肾功能的情况下，直接安排增强CT。这在学术会议上已被多位肾病专家点名批评。体检不是赌博，不能靠“运气好就没事”。

从医生角度看，我们并非想限制患者检查，而是希望每一次检查都物有所值。造影剂不是毒药，但用错地方就是毒药。它是好刀，用得对是利器，用得错是伤人。

作为医生，我最怕的不是病人查得多，而是查得不明不白。知情权不仅是签字，更是理解风险的权利。当你知道了造影剂的风险，你才有资格决定是否值得承担。

回到文章开头那位病人，他后来在我们科里住了十几天，肾功能才慢慢恢复。出院那天，他一边握着我的手，一边苦笑说：“早知道，就问清楚再查。”这句话，我想让更多人提前听见。

造影检查不该成为一个“默认程序”，而应是一个经过充分评估、权衡利弊后的决策。不要因为一句“查一查更放心”，就忽略了“查一查也可能出事”。

医学永远是在风险和收益之间取舍。真正安全的检查，不是没有风险，而是你知道风险、医生控制风险、系统预防风险。这才是我们该追求的医学。

未来医学的发展，应该朝着“精准用检”方向走。不是越多越好，而是恰到好处。每一种影像方式背后，都藏着一张风险清单。知道怎么选、知道怎么避，才是现代医疗的进步。

每一次检查，都是一次对身体的考验。不是每一次“清晰的影像”都值得冒风险换来。

愿你我都能在医学选择面前，既理性，又清醒。

参考文献：［1］陈虹，朱俊.造影剂相关性肾损伤的防治进展[J].中华肾脏病杂志,2023,39(4):289-293.［2］浙江大学医学院附属第一医院.造影剂相关急性肾损伤的大数据分析[J].中华放射学杂志,2023,57(6):456-462.［3］王晓慧，刘文静.影像检查合理性评估与肾损伤风险控制[J].中国医学影像技术,2024,40(2):117-121.