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患者男性，61岁。主因腹痛加重1天于急诊就诊。既往病史包括高血压、伴射血分数降低的心力衰竭、房颤并使用阿哌沙班治疗和酒精使用障碍。患者腹痛急性发作，局限于上腹部，向背部放射并伴有恶心和多次非胆汁性和非血性呕吐，但无呕血和黑粪症，也无腹泻或便秘。患者否认发热和寒战，也不存在胸痛、呼吸短促、咳嗽或咳痰，无端坐呼吸、阵发性呼吸困难、心悸或下肢肿胀。患者自述在过去的几年里，每日饮酒 5-6杯，否认吸烟或使用非法药物。最后一次饮酒为此次就诊前1天。既往无血小板减少症或出血性疾病史。

入院体检，血压105/60 mmHg，脉搏59次/min，呼吸 18次/min，体温37°C。体格检查发现上腹部轻微压痛，其他未见异常。实验室检查显示 钠141 mEq/L，钾 2.4 mEq/L，尿素氮 11 mg/dL，肌酐 0.7 mg/dL。全血细胞计数：血红蛋白13g /dL，红细胞压积 45%，白细胞 11 k/μL，血小板 240 k/μL。脂肪酶升高至 2174 U/L。腹盆 CT 扫描提示急性胰腺炎。

患者开始接受静脉补液，在急诊科等待入院期间，出现严重戒断症状，随后转入内科重症监护病房（MICU）治疗急性胰腺炎合并严重酒精戒断。

患者戒断症状改善后转至普通内科病房，住院期间因吸入性肺炎和脓毒症再次转入 MICU，开始使用广谱抗生素治疗，经血液培养发现对头孢曲松敏感的血链球菌后，改用头孢曲松。

经胸超声心动图（TTE）检查未见异常。经食道超声心动图检查显示主动脉瓣非冠状动脉尖端的心室面有一个6 mm 的固定病变。由于菌血症和心内膜炎的超声心动图表现，经传染病（ID）小组会诊建议延长头孢曲松抗生素治疗。此外，患者开始使用肝素，以继续房颤的抗凝治疗。

患者最初就诊时血小板计数为240 k/μL。MICU入院一周后，患者血小板水平进行性下降。血小板计数每天下降10,000-20,000，直至达到18k/μL的最低点（如图1所示）。怀疑肝素诱导性血小板减少症（HIT)，遂邀请血液学科会诊，并立即停用肝素并改用阿加曲班。但即使患者在停用肝素产品后，其血小板水平也没有改善。

图1 血小板计数趋势与头孢曲松治疗开始的时间有关

几日后， HIT 抗体和血清素释放试验（SRA）结果均为阴性。进一步考虑脓毒症引起的血小板减少症为鉴别诊断。在接下来的一周内，患者的临床情况有所改善，多次血培养提示菌血症清除。即使患者脓毒症已经消退，但仍继续保持血小板减少，血小板计数没有改善。

患者转至普通内科病房，继续服用头孢曲松。在排除其他可能的原因后，考虑药物性血小板减少症（DITP）为血小板减少的潜在病因。对患者用药记录的全面回顾显示，在头孢曲松开始使用5天后，血小板水平开始下降（如图1所示），因此检测头孢曲松依赖性血小板免疫球蛋白G （IgG）抗体，结果呈阳性。

咨询 ID 小组替代抗生素的应用，建议再次进行 TTE 检查，结果显示主动脉瓣病变持续存在，经心脏科会诊认为是瓣膜增厚而非赘生物。经过多学科会诊讨论后，决定停用头孢曲松。

停用头孢曲松后（图1第17天），患者血小板水平逐渐上升。基于排除其他潜在的鉴别诊断、与头孢曲松使用的时间相关性、头孢曲松依赖性 IgG抗体阳性以及停药后血小板水平的改善，该患者诊断为头孢曲松诱导的血小板减少症。患者住院期间无出血表现，血红蛋白保持稳定，无需输注血小板。

在住院患者中，DITP 是一种罕见的孤立性血小板减少症的病因，通常导致血小板水平极低，可能危及生命。头孢曲松主要不良反应为头痛、头晕、呼吸困难、胸闷、恶心、皮疹、腹泻及发热等，引起的血小板减少临床少见，其机制很可能为一种特殊免疫反应。头孢曲松引起的 DITP 通常不被认为是住院患者血小板减少的潜在原因，常常导致诊断和干预延迟。

评估 DITP 的标准主要基于以下因素：时间相关性、排除其他原因、特定实验室检测、停药后的改善/消退、如果认为安全则重新用药。DITP是一种免疫介导的反应，由于产生针对血小板糖蛋白的抗体，这些抗体在致敏药物存在下形成，导致血小板破坏。DITP通常发生在暴露药物1 周后，常导致严重的血小板减少，并可能出血，大多数出现症状的患者有黏膜出血，很少发生颅内或内脏等严重出血。

DITP 的治疗包括停用致病性药物，统称会令血小板计数改善。头孢曲松致血小板减少，根据个案报道一般停药后3 d 至3 周血小板恢复正常，肝肾功能不全者恢复时间可能延长，糖皮质激素有助于血小板恢复正常。当怀疑 DITP 时，应在血小板计数恢复正常后立即停止糖皮质激素治疗。需要注意的是，药物依赖性抗体可持续数年，应建议患者无限期避免使用引起血小板减少的药物。严重的血小板减少症或自发性出血患者可能需要输注血小板，本例患者停用头孢曲松后，血小板计数明显改善，无需输注血小板。本例患者有多种合并症，可能被错误地标记为血小板减少症的潜在原因，导致 DITP 的诊断延迟。临床在应用头孢曲松时，应警惕患者皮肤黏膜有无出血，定期监测血小板计数。如遇血小板减少，应积极排查诱因，停用可疑药物并及时处理，避免发生严重不良反应。

本病例强调了对 DITP 保持高怀疑指数的重要性，特别是当排除了更常见的鉴别诊断后，血小板减少症仍然无法解释时。在这种情况下，全面回顾患者的用药史是必要的，以确保及时识别和管理潜在的药物相关不良反应。

参考资料：

1.Aryal B, Simmons A, Ekkurthi G, et al. (May 09, 2025) Ceftriaxone-Induced Thrombocytopenia: A Case Report on a Rare Medical Condition. Cureus 17(5): e83811.

2.喻红英,刘伟斯,郑锦坤.注射用头孢曲松钠致血小板减少1例[J].医药导报,2022,41(07):1057-1058.