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撰文丨杨家龙 库尔勒市第一人民医院结肠息肉是消化内科的一种常见病、多发病，是指高出肠黏膜的腔内突起，一般肠镜检查至少有10%~15%的检出率，其发生率常随年龄的增加而升高。因90%以上结直肠癌由息肉恶变而来，因此，一般的处理是见息肉即予以内镜下切除。日常结肠镜检查中80%～90%的息肉小于1 cm，对于腺瘤性息肉或长径≥5 mm 的息肉（无论是否为腺瘤性），均建议择期行内镜下切除。结肠微小息肉（长径≤5 mm）中含有肿瘤成分的可能性极低（0~0.6%），对于直肠和乙状结肠的微小息肉，若内镜医师可以准确判断性质为非腺瘤性息肉，则无需切除，而上述观点在中国的临床实践中却少见实行。此外，5% 的息肉形态呈扁平状或侧向生长，直径在2 cm以上，伴或不伴恶性成分，此时需要一些内镜的高级息肉切除技术来完成，如EMR、ESD。下面我们一起来看看息肉切除的详细步骤。

术前准备患者完善血常规及凝血项目检查、排除合并严重心肺疾病、排除近1周内服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝药；术前1 d给予流食饮食，术前肠道准备，采用3L聚乙二醇为基础的分次剂量法，患者在手术前1天20:00开始每15 min 口服250ml聚乙二醇，共4次总计1L。手术当天患者在检查前4~6h服用剩下的2L聚乙二醇，直至排出清水样便，必要时予以辅助清洁灌肠，使肠道清洁。肠道准备质量可参照波士顿评分量表标准。肠镜波士顿评分量表：将结肠分为直肠-乙状结肠、横结肠和降结肠、升结肠以及盲肠3段，根据每段的清洁度记0-3分，3段合计得出总分0-9分，大于6分提示肠道准备合格，得分越高说明肠道准备质量越好。手术过程患者完成术前麻醉评估，取左侧卧位，使用丙泊酚静脉麻醉，术中监测血压、心率、心电图和外周血氧饱和度。1冷/热活检钳除法适用于≤5mm微小息肉的切除，但对 4～5 mm 息肉可能存在着切除不完全的问题。热活检在冷活检基础上，通过以高频电流，可以对残余病变灼除及对创面进行止血处理，但应注意避免电凝过度对肠壁浆膜层的损伤。操作过程中应夹住息肉头端，适当上提（可避免损伤肌层），与肠壁保持适当距离，当息肉蒂部出现发白时，停止电凝，钳除病变。应注意是，切除息肉不易过大，否则会造成通电时间延长，增加全层损伤的风险（图1）。图1 热活检钳除术示意图，A 钳除前，B 钳除后创面。C-D：热活检钳除术注意事项，息肉体积过大，增加电凝时间，造成透壁性损伤。2冷/热圈套切除法适用于不同大小隆起型病变Ⅰp型、Ⅰsp 型以及小型（<2 cm）Ⅰs型（具体分型标准可参照内镜发现消化道早癌，分型太多不知道怎么判断？这篇文章讲清楚了）病变的切除。小型Ⅰp型病变，圈套切除相对简单，可采用冷或热圈套切除，切除时应在保证完整切除病变同时，保留一定长度的蒂部或与肠壁保持一定距离，收紧圈套后，应抖动圈套器，观察有无周围正常肠黏膜一并套入，防止损伤肠壁。

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图2 小型Ⅰsp 型病变热圈套切除示意图

3EMR■ Ⅰp 病变对于大型Ⅰp病变，除以上注意事项外，应采用热圈套方式切除，切除前应于蒂根部充分黏膜下注射（经内镜注射针将2～10 mLl万单位的肾上腺素+亚甲蓝+生理盐水混合液注射于黏膜下，边退针边注射），致使蒂部充分隆起，易于切除（图 3），切除过程中病变应避免接触肠壁，以免形成闭合回路，灼伤肠壁。

上下滑动查看△图3 Ⅰp 型病变EMR治疗示意图

需要注意的是大型Ⅰp型息肉若蒂部较粗，则可能含粗大滋养血管，切除后极易出血。切除过程中可采用凝-切-凝的方式，减少出血风险。部分较大息肉，可采取分块切除方式，降低操作难度，但此法不利于病理评估。

■ IIa-c型病变

对于直径较大的IIa-c型病变及部分Is病变，若直接圈套切除，可能造成全层损伤，通过黏膜下注射液体可增加病变隆起高度，减少圈套和切除难度。而术中是否具备隆起症，又是确定腺瘤良恶性和有无内镜下治疗指征的一个重要依据。此方法能增加直径<2 cm 腺瘤的完整切除率。

上下滑动查看△图4 Ⅱa 型息肉 EMR 治疗流程图。4ESD对于直径大于2 cm且需一次性切除病变、抬举征阴性的腺瘤及部分早癌、EMR 残留或复发治疗困难者，可以实行 ESD 治疗，一般步骤为：1.内镜染色后明确病灶边界，环周标记（病灶边界较为清晰者也可不标记），2.黏膜下注射，使病灶抬举明显。3.部分或环周切开黏膜，显露黏膜下层。4.沿着黏膜下层疏松结缔组织，逐渐剥离病变组织。5.仔细观察创面，对血管处进行处理，预防并发症。6.对切除后的标本进行处理后，送病理检查。

上下滑动查看△图5 大型病变的ESD治疗。术中注意事项内镜下结肠息肉切除方法需根据息肉特点、部位、术者技术水平和现有设备选择合适的方法。同时，息肉的切除也遵循着共同的原则，需要我们尽量去遵循，才能保证医疗过程安全有效，患者从中受益。1. 治疗方案的预设定，是息肉治疗（尤其是大息肉）顺利完成的关键。对复杂息肉，治疗前要选择好相应切除方法，与护士和麻醉师等工作人员及时沟通，预备好治疗器械，条件允许可在高级术者指导下完成，可防止各种手术意外。2. 治疗时镜身保持良好「自由度」，是保证操作意向得以实现的前提，进镜时，严格按照「轴保持短缩法」，使治疗位置处于无袢状态，利于实施精准治疗。3. 良好的操作视野，使治疗过程变得简单、安全。患者肠道在治疗前认真准备，术前确定好患者体位，利用重力作用使息肉暴露充分，常以病变位于肠腔残存液体对侧为佳。

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参考文献：

[1] 中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会, 中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会.中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南(2019,上海)[J]. 中华消化内镜杂志, 2019, 6(7):457-469.

[2] 中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（ ２０２０，北京）中华肿瘤杂志 ２０２１ 年 １ 月第 ４３ 卷第 １ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｏｎｃｏｌ， Ｊａｎｕａｒｙ ２０２１.

[3] 结宜肠肿瘤筛查和息肉切除术后结肠镜检查的新指南胃肠病学和肝病学杂志 20l3 年 l2 月第 22 卷第 l2 期 Chin Jgastroe nteroIHe patoI, Dec20l3.

[4] 中国结直肠癌发病趋势预测［ Ｊ］． 中华预防医学杂志， ２０１２， ４６（７） ：５９８⁃６０３．

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审核专家：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师责任编辑：文嘉欣- End -

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