肝细胞癌 (HCC) 是全球男性和女性中第五大常见肿瘤，女性中则为第九大常见肿瘤。[1]明确是否存在肝外转移对于制定合适的 HCC 治疗方案至关重要。肝外转移的常见部位包括肺、腹腔淋巴结、肾上腺和骨骼（椎骨、肋骨和长骨）。[2,3]我们报道了一例罕见的 HCC 病例，该病例转移至下颌骨和右肩胛骨喙突，但未累及肺部。

一名 61 岁的马来男性，于 2013 年 7 月在另一家医院首次被诊断出患有肝细胞癌，表现为进行性黄疸，并伴有腹痛和腹胀，持续 5 个月。体重减轻了 6 公斤。腹部计算机断层扫描 (CT) 显示肝硬化的证据，肝脏中可见多个不均匀强化病灶，中心坏死，最大的病灶位于肝 VIII 段，尺寸为 8.0 cm × 6.9 cm × 6.7 cm，其中有一条供血动脉，门静脉期显示冲刷。甲胎蛋白 (AFP) 升高，水平 >1507 μg/L。肝硬化的原因不明，乙型肝炎表面抗原 (HBsAg)、乙型肝炎核心总抗体 (抗-HB 核心总抗体) 和丙型肝炎抗体 (抗-HCV) 均为阴性。患者有 10 多年的糖尿病和高血压病史。他不喝酒。胸部CT扫描未显示肺转移迹象。随后，他被转诊至另一家肝胆中心接受进一步治疗，但不幸的是，他未能按时就诊。患者是一名保安。

患者于 2013 年 12 月来我中心就诊，因右下牙疼痛、右下颌区域肿胀和间歇性发热已有 1 个月病史。患者还主诉过去 2 周右肩疼痛，但无相关外伤。体格检查时，患者对时间、地点和人物的定向力可以恢复，并出现黄疸。右下颌区域肿胀，大小为 4 × 3 厘米，质地坚硬，温热，触痛。右下颌下淋巴结肿大，大小为 2 × 2 厘米。口腔检查发现右侧磨牙后区域肿胀，累及舌侧区域，大小为 2.0 × 2.5 厘米，舌侧区域有血凝块和脓液。肿胀将舌头向内推。腹部检查发现腹部膨胀，移动性浊音阳性。没有肝脾肿大或蜘蛛痣。双侧小腿凹陷性水肿至膝盖水平。心血管和呼吸系统检查无异常。他的右肩肿胀、疼痛，各方向的活动范围受限。

实验室检查：白细胞增多27×10 9 /L，淋巴细胞占92%，血沉（ESR）增快90 mm/h，血钙1.95 mmol/L，国际标准化比率（INR）2.0，γ-谷氨酰转移酶（GGT）142 IU/L，梗阻性黄疸和肝炎性黄疸混合症；胆红素130 μmol/L，碱性磷酸酶（ALP）438 g/L，丙氨酸转氨酶（ALT）53 g/L，天冬氨酸转氨酶（AST）167 g/L。右下颌骨切开活检组织病理学检查发现肿瘤细胞，免疫化学染色显示肿瘤细胞全细胞角蛋白强阳性，肝细胞石蜡抗原-1（HepPar-1）、细胞角蛋白 20（CK20）和甲状腺转录因子 1（TTF-1）局部阳性，CK7、CK5/6 和上皮膜抗原（EMA）阴性（图 1-6）。这些发现符合转移性肝胆癌。

头颈部 CT 扫描显示右下颌角处有一不均质性强化破坏性软组织病变，大小为 4.6 × 4.7 × 5.1 cm。该病变导致右下颌角和升支以及下牙槽突外侧部的破坏（图 7）。右口底可见一边缘强化病变，大小为 2.7 × 1.3 × 2.1 厘米，导致下颌舌骨肌向内侧移位。肩部磁共振成像 (MRI) 显示右喙突处有一不规则强化病变，大小为 2.1 × 2.6 厘米，导致喙突侵蚀。病变延伸至关节内，进入右盂肱关节前部（图 8）。患者接受静脉抗生素治疗。患者被转诊至姑息治疗团队，并接受突破性和常规止痛药治疗。患者住院 2 周后出院，接受临终关怀治疗。

图 1：

右下颌骨的组织学显示肿瘤细胞排列成片状、小岛状和单个肿瘤细胞，H&E，10倍。

图 2：

右下颌骨的组织学显示肿瘤细胞表现出细胞和核多形性、不规则的核染色质、多个且明显的核仁以及血管浸润，H&E，20倍。

图 3：

右下颌骨的组织学显示肿瘤细胞表现出嗜酸性颗粒细胞质，H&E，60倍。

图4：

右下颌骨活检的免疫化学显示肿瘤细胞对全细胞角蛋白呈强阳性，10倍。

图5：

右下颌骨活检的免疫化学检测结果为肝细胞石蜡抗原-1（HepPar-1）阳性，10倍。

图 6：

右下颌骨活检的免疫化学结果为细胞角蛋白 20 (CK-20) 阳性，10×。

图 7：

头颈部CT示右下颌角处有异质性强化破坏性软组织病变（箭头所示）。

图 8：

口腔转移并不常见，仅占所有口腔癌的 1% 至 4%，可发生在颌骨、口腔软组织，甚至两者兼有。[4]肝细胞癌下颌骨转移罕见，文献中仅报道了约 70 例。[5–7]肝细胞癌通过多种机制转移到口腔区域。肿瘤通过侵犯肝动脉或门静脉分支经血行途径进入血液循环。[8]大多数口腔转移与肺转移有关，并且可能通过这种血行途径发生。[9]另一种可能的转移途径是绕过肺循环、下腔静脉循环和门静脉循环的椎旁静脉吻合网络。[10,11]该途径可能是转移至椎体的原因，而椎体是骨性肝细胞癌转移的好发部位。这可能是未发生肺转移的肝细胞癌最可能的转移途径[12] ，正如本例患者所观察到的。下颌角和下颌体血供丰富，而该区域的血流速度减慢，导致下颌转移时转移细胞沉积。[13]

转移至肩胛骨的情况更为罕见，文献中仅有少数病例报道。[14,15]曾报道过一例类似病例，患者因慢性乙型肝炎病毒感染而患有肝细胞癌 (HCC)，其肿瘤转移至左肩胛骨喙突尖。[16]本例患者为右肩胛骨喙突转移患者，MRI 检查结果显示右侧喙突处有不规则强化病灶，并伴有喙突侵蚀。然而，由于患者拒绝，未进行喙突活检。疼痛、功能障碍和患肢病理性骨折与肝细胞癌转移相关。乳腺癌、肾癌、肺癌或多发性骨髓瘤常转移至肩胛带骨，通常累及肱骨中段 1/3 和近段 1/3。[17]

转移性肝细胞癌 (HCC) 病变的组织病理学检查可能包括由类似肝细胞的细胞组成的丝状或管状结构，位于富含血管的基质中。免疫组织化学标记物（例如磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3、HepPar1 和 CD34）可用于辅助确诊肝细胞癌 (HCC)。[18,19]接受手术治疗的肝细胞癌 (HCC) 患者生存率相对较高，5 年累积生存率超过 50%。[20]然而，当发生骨转移时，生存率会急剧下降；1 年生存率为 15%，2 年生存率为 4%。[21,22]

由于肝内病变的控制能力较差，且肝脏功能状态不佳，肝外转移的肝细胞癌患者通常预后较差。原发性肝细胞癌患者若早期诊断和治疗，其骨转移的发生率更高。多发性溶骨性表现是肝细胞癌骨转移的特征，通常累及椎骨、骨盆、肋骨和颅骨。[23]全身骨扫描检测骨病变的假阴性率较高，因为骨转移的肝细胞癌患者通常表现为快速溶骨过程，而没有明显的新骨形成。[24]

控制骨转移相关症状对于预防骨骼事件至关重要，一些研究表明，一些出现骨转移的肝细胞癌患者比未出现骨转移的患者存活时间更长。[25]姑息治疗，包括放射治疗和足量镇痛药，可通过改善肝细胞癌转移性骨肿瘤患者的一般状况来改善其预后和生存时间。[26]

Bang 等人 (2010) 在一项 RCT 中研究了 RBAC（大和米蕈） 在改善传统抗肿瘤药物治疗结果方面的有效性。

该研究纳入了 68 名 I 期和 II 期肝细胞癌患者，其中干预组 (38) 在接受肿瘤治疗的同时，以膳食补充剂形式服用 大和米蕈(1g/天)，持续 12 个月。对照组 (30) 仅接受标准治疗。肿瘤治疗主要为经动脉油性化疗栓塞术 (TOCE，n=24) 或 TOCE 联合经皮无水乙醇注射治疗 (TOCE+PEIT，n=34)。少数患者仅接受 PEIT 治疗 (n=6) 或 PEIT 联合射频消融治疗 (n=4)。因此，所有患者均接受了直接输送至肿瘤部位的抗肿瘤药物。

据报道，RBAC（大和米蕈） 可显著提高（p<0.01）肝癌标准疗法的治疗反应率，RBAC 组 89% 的患者对肿瘤治疗有反应，而对照组仅为 80%，大和米蕈组治疗后平均甲胎蛋白 (AFP) 肿瘤标志物与基线相比显著下降 38%（p<0.001），与对照组 AFP 无显著性增加 7% 相比，这是一个有利的对比。

此外，将 RBAC（大和米蕈）与标准疗法相结合可显著降低（p<0.01）患者平均 TV 36%，而对照组几乎没有变化（↑0.2%）。

治疗后，每六个月对患者进行一次长达 3 年的随访，RBAC（大和米蕈） 组的肿瘤复发率为 32%，低于对照组的 47%。在生存率方面，仅接受标准治疗的患者63%存活至第一年，仅6.7%存活至少两年，30个月后无一例存活。

相比之下，RBAC（大和米蕈）组在第1、2和3年末的生存率分别为76%、35%和11%。尤其是接受TOCE+PEIT联合RBAC的患者，比仅接受TOCE+PEIT治疗的患者平均生存期延长10个月。

因此，这项RCT的证据支持RBAC在增强TOCE和/或PEIT的有效性方面的协同抗癌作用，可提高治疗反应、减少TV、降低AFP标志物水平，并延长肝癌患者的生存期（Bang et al., 2010）。

总之，我们报告了一例罕见的肝细胞癌转移病例，其肿瘤转移至下颌骨和肩胛骨喙突，但未累及肺部。

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文章来源：https://journals.lww.com/md-journal/fulltext/2018/01260/a_case_report_of_metastatic_hepatocellular.1.aspx

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