弥散性血管内凝血（DIC）

一、定义

弥散性血管内凝血（DIC）是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。

二、病因1.感染性疾病

是最常见的原因，包括细菌（如革兰阴性菌败血症）、病毒（如流行性出血热病毒）、真菌等感染。感染过程中，病原体释放的内毒素或外毒素能激活凝血系统。举例来说，革兰阴性菌的内毒素会刺激单核-巨噬细胞释放组织因子，进而启动外源性凝血途径，最终引发凝血反应。

2.恶性肿瘤

许多实体肿瘤（如胰腺癌、前列腺癌等）和血液系统恶性肿瘤（如急性白血病）都可能引发 DIC。肿瘤细胞可以释放组织因子样物质，激活凝血途径。同时，此外，肿瘤细胞还能直接损伤血管内皮细胞，导致内皮下的胶原暴露，从而激活内源性凝血系统。

3.妇产科疾病妊娠并发症、羊水栓塞等也是DIC的常见病因。如羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留等情况。以羊水栓塞为例，羊水进入母体血液循环后，其中的有形成分可以激活凝血因子，触发外源性凝血途径，短时间内大量微血栓形成，消耗凝血因子，随后导致纤溶亢进，出现严重的出血倾向。4.手术及创伤

大面积烧伤、严重创伤（如多发性骨折）、大手术（如体外循环手术）等都可能导致 DIC。手术和创伤会使组织因子释放进入血液循环，同时破坏血管内皮完整性，激活凝血系统，并且创伤后的组织坏死产物等也能促进凝血过程。

三、发病机制

1.凝血系统激活

外源性凝血途径的激活通常由组织损伤引起，导致组织因子（TF）的释放。TF与血液中的凝血因子VIIa结合形成复合物，进而激活凝血因子X，启动凝血过程。这种激活方式在 DIC 的发病早期起关键作用，如在创伤和病理产科情况下，大量 TF 进入血液，迅速启动凝血。

内源性凝血途径激活：血管内皮损伤后，内皮下胶原暴露，激活凝血因子 Ⅻ，进而激活一系列凝血因子，这一过程也参与了 DIC 的凝血激活。例如在感染性疾病中，内毒素等因素可能间接损伤内皮细胞，激活内源性凝血途径。

2.血小板活化

凝血酶、内毒素、免疫复合物等多种因素都可以激活血小板。血小板被激活后，会发生黏附、聚集和释放反应。它们释放的血小板因子（如 PF3）等物质可以促进凝血过程，同时血小板聚集形成的血小板血栓也是微血栓的重要组成部分。

3.纤溶系统变化

在 DIC 早期，凝血系统激活的同时，纤溶系统也被激活，但早期纤溶作用相对较弱。随着凝血过程的持续，大量凝血因子被消耗，凝血酶激活纤溶酶原形成纤溶酶，纤溶酶可以降解纤维蛋白原和纤维蛋白，产生纤维蛋白降解产物（FDP）。FDP 展现出强烈的抗凝效果，能有效阻止纤维蛋白单体聚合，从而进一步加剧出血趋势。

四、临床表现

1.出血倾向

这是 DIC 最突出的症状。可以表现为皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、消化道出血（如呕血、黑便）、血尿等多种形式。出血的原因主要是凝血因子大量消耗和纤溶亢进导致的凝血功能障碍。例如，当皮肤表面的小血管破裂，由于凝血机制受损，血液会渗出并聚集，形成瘀点或瘀斑。

2.微血管栓塞

可累及全身各器官，导致器官功能障碍。如果发生在肾脏，会出现少尿或无尿，这是因为肾微血管栓塞后，肾脏的血液灌注减少，肾小球滤过功能受损。若发生在肺部，则会出现呼吸困难、发绀等体征，这是由于肺微血管栓塞阻碍了气体交换过程。在脑组织中，微血管栓塞可能引起意识障碍、抽搐等神经系统症状。

3.微循环障碍

表现为休克症状，如面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉压减小等。这是由于微血栓形成导致微循环血流淤滞，回心血量减少，心排血量降低，同时血管活性物质（如组胺等）释放，使毛细血管通透性增加，有效循环血量进一步减少。

五、实验室检查

1.血小板计数减少：通常低于 100×10⁹/L，这是因为血小板在微血栓形成过程中被大量消耗。

2.凝血酶原时间（PT）延长：PT 是反映外源性凝血途径的指标，DIC 时由于凝血因子大量消耗，PT 会延长，一般超过正常对照 3 秒以上。

3.活化部分凝血活酶时间（APTT）延长：APTT 主要反映内源性凝血途径，在 DIC 时也会延长，超过正常对照 10 秒以上，这是因为内源性凝血因子被消耗。

4.纤维蛋白原含量降低：通常低于 1.5g/L。纤维蛋白原是凝血过程中的关键物质，DIC 过程中大量用于形成微血栓，导致其含量下降。

5.纤维蛋白降解产物（FDP）增多：FDP 检测阳性，其水平升高是纤溶亢进的标志。例如，3P 试验（血浆鱼精蛋白副凝试验）阳性提示 FDP 增多，有一定的诊断价值。

六、治疗原则

1.治疗原发病：这是终止 DIC 的关键。如对于感染引起的 DIC，要积极抗感染；对于肿瘤患者，要根据病情进行相应的抗肿瘤治疗。

2.改善微循环：补充血容量，纠正休克，维持重要脏器的血液灌注。可以使用低分子葡萄糖酐等药物来扩充血容量、降低血液黏稠度，改善微循环。

3.抗凝治疗：在 DIC 早期，凝血过程占优势时，可适当使用肝素等抗凝药物，阻止微血栓形成。但抗凝治疗必须谨慎，要密切监测患者的凝血功能，防止出血等并发症。

4.补充凝血因子和血小板：在 DIC 后期，当凝血因子和血小板消耗过多，出血严重时，可以补充新鲜冰冻血浆、血小板浓缩液等，恢复凝血功能，纠正出血倾向。同时，还可以使用抗纤溶药物（如氨甲环酸）来抑制纤溶亢进，但要避免过度使用，以免加重微血栓形成。