我国肝癌（hepatocellular carcinoma, HCC）的发病率一直较高，每年新发肝癌的病例数量稳居世界首位，占全世界每年新发病例数的一半以上。国内统计2015年肝癌的发病人数已超过46万人，列所有恶性肿瘤的第4位，死亡人数则列所有恶性肿瘤的第3位（如下图）。对于肝癌患者而言，手术彻底移除或破坏肿瘤（包括肝部分切除、肝移植、部分小肝癌可选择消融）无疑是根治的机会，但很多肝癌患者在手术后仍然面临着复发和转移的风险，那么我么到底该怎么面对这样的问题呢？

2015年肝癌发病情况

从20世纪60年代至90年代，伴随着手术技术提高，肝癌手术治疗后的生存率获得明显提高，但90年代后的20年时间，尽管诊断、治疗、手术技术等均有进一步的改善，但肝癌患者的总体生存情况却不再像以前那样有明显进步了，原因在于治疗肝癌的药物太少了；可喜的是，从第一个有效治疗肝癌的靶向药物出现以后的10年时间，不断涌现出新的靶向药物和免疫治疗等新方法，又再次将肝癌的总体疗效，特别是晚期肝癌的疗效较之前有了显著提高。

肝癌治疗历程从局部治疗向综合治疗发展

HCC术后如何防止复发和转移策略之一

——早期发现并正确诊断是提高肝癌疗效的关键

要想显著提高肝癌的总体疗效，早期发现至关重要，由于肝癌起病隐匿，早期症状没有或不典型，如果因身体已经出现不适后才来就诊，肝癌往往已经发展到中晚期，势必影响肝癌的治疗效果，因此一直以来都强调对于肝癌的高危人群进行肝癌筛查。

如果不做早期筛查，临床诊断的肝癌大多数为中晚期

肝癌的高危人群包括：乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）感染者、各种原因引起的肝硬化、长期嗜酒、严重脂肪肝、长期接触致癌物如黄曲霉毒素、以及肝癌家族史者。

检查的项目应包括：肿瘤标记物(AFP、CA19-9、CEA)、腹部B超、肝功能、病毒学指标(乙肝五项、乙肝DNA定量)，如果可疑肝脏占位，需要进一步做增强CT或MRI检查，必要时可以选择组织穿刺活检。

HCC术后如何防止复发和转移策略之二

——规范化、个体化治疗是提高肝癌疗效的根本保证

越早发现的肝癌，手术治疗效果就越好，而规范化治疗在提高肝癌整体疗效中的作用也是至关重要的，不规范的治疗，不彻底的治疗，都会影响到肝癌的治疗效果。分期治疗、个体化治疗是指针对不同肝癌患者采取最佳治疗手段，这样才能争取愈或尽量多的延长肝癌患者的生命。在这一方面，国家已经有了明确《诊疗规范》可以用来参考指导临床。

2019版诊疗指南在路上

我国肝癌具有自己的特点，临床分期和诊疗指南不能照搬国外的标准，那么现在我们有了自己的肝癌最新临床分期和诊疗流程图（如下图）。

2017版中国肝癌分期

按照这个中国肝癌分期，对于肝脏储备功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证，尽管有以往研究显示对于直径≤3cm肝癌，切除和射频消融疗效无差异，但最近的研究显示外科切除的远期疗效还是要优于消融治疗；在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果，但需更为谨慎的术前评估；对于多发性肝癌，相关研究显示，在满足手术安全性的条件下，肿瘤数目≤3枚的多发性肝癌病人可能从手术获益；若肿瘤数目＞3枚，即使已手术切除，在多数情况下其疗效也并不优于TACE等非手术治疗，这个时候就要慎重选择手术了。

HCC术后如何防止复发和转移策略之三

——术后定期检查以早期发现复发和转移

肝癌手术后复发风险较高，而肝癌复发和转移的常见部位包括：肝内，其次为肺、骨、腹腔淋巴结、静脉癌栓、脑等，其中肝脏内的复发和血管侵犯最常见，手术后的半年-1年属于复发的最危险阶段，因此强调要定期规范检查，以期早发现、早治疗，很多人都忽视这个问题，再次强调：在手术后一定要主动进行定期复查和后续辅助治疗，复发后的肿瘤治疗原则和初次诊断肝癌的治疗原则基本相近。

肝癌术后辅助治疗很重要

肝癌患者在接受手术后的第1-2年，应每间隔1-2个月复查1次，检查项目包括肿瘤标记物(AFP、CA19-9、CEA)、腹部B超、肝功能等，如有病毒感染也应检查病毒感染状态；每半年做增强CT或MRI检查；手术后第3年后，每间隔2-3个月复查1次，检查项目同前；还需警惕肿瘤发生肝外转移的可能，应半年做1次胸片检查，如果怀疑有骨转移时应作同位素骨扫描。

HCC术后如何防止复发和转移策略之四

——系统治疗联合局部治疗，提高临床获益

肝癌患者要想获得长期生存，绝对不是只靠手术或只靠药物，而是多种治疗手段的合理联合使用，全身治疗的重要性越来越大。

系统治疗联合局部治疗，提高肝癌疗效

介入治疗是经肝动脉插管化疗栓塞(TACE)，可以起到两方面的作用，一方面可以早期发现肝脏微小转移病灶，并通过栓塞来切断肿瘤的血供，为后续治疗提供帮助；另一方面将化疗药物进行肝脏局部灌注，提高抗肿瘤药物的有效性并减少药物副作用，推荐将其用在肝癌手术后的预防。

介入治疗是肝癌非手术治疗的最重要手段

消融可用于复发性肝癌的再次根治性治疗手段，也是创伤较小的局部治疗方法之一。

消融治疗可以局部精准定位

病毒感染相关肝癌术后的抗病毒治疗必不可少，大量临床与实验研究均表明乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染不仅与肝癌的发生密切相关，与术后复发亦存在相关性。积极抗病毒治疗在延缓肝纤维化发展、保护肝功能的同时，可以降低肝癌术后复发率。HBV相关肝癌患者术后应长期使用抗病毒药物，目的是将HBV的复制抑制至最低水平，对于肿瘤的复发也有很大意义，同时避免由于乙肝病毒活化影响肝脏功能，影响后续治疗的进行。

抗病毒治疗在肝炎病毒治疗中的地位不可或缺

随着科学技术的发展，靶向药物治疗HCC应运而生，目前针对肝癌的靶点药物主要有表皮生长因子受体(EGFR)抑制药物、血管内皮生长因子受体(VEGFR)拮抗药、多靶点酪氨酸酶抑制剂、PI3K/Akt/mTOR信号通路、肝细胞生长因子受体(Met)抑制剂、TGFβ受体抑制剂等。目前以免疫治疗为核心的多种治疗模式综合使用的临床试验，已经在肝癌治疗领域广泛开展，很多临床试验的结果令人鼓舞。

结语：肝癌的预防其实更为重要

两千多年前，我国的《黄帝内经》就提出“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，而对于肝癌三级预防中的一级预防就是预防各种肝癌易感因素：

1、控制病毒感染和进展：我国已经把乙肝疫苗列为儿童计划免疫内容，预防乙肝，在某种程度上说也预防了肝癌发生；对于已感染乙肝病毒且处于慢性肝炎者，采用恰当的抗病毒治疗，也可减少肝癌的发生；

2、限制酒精：尤其奉劝慢性乙肝患者，不能继续饮酒了，肝炎病毒和酒精损害的双管齐下，肝脏早晚就要彻底罢工了；

3、改善生活习惯：不吃霉变食物、积极治疗脂肪肝、规律健康饮食、适当身体锻炼、提高机体抵抗力，彻底远离肿瘤的侵扰。